Transmurale Zorgbrug – Thuis herstellen begint al in het ziekenhuis

Transmurale Zorgbrug – Thuis herstellen begint al in het ziekenhuis

Mensen verblijven steeds korter in ziekenhuizen. Dat vraagt om betere nazorg en begeleiding thuis in de eerste lijn, zeker voor kwetsbare ouderen. Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam ontwikkelde hiervoor de ‘Transmurale Zorgbrug’. Een methode om kwetsbare ouderen te identificeren en proactief te begeleiden naar het ziekenhuisontslag en de nazorg. Dat begint al op de eerste opnamedag. De Transmurale Zorgbrug wordt inmiddels in heel Nederland toegepast.

Probleem

Projectleider Linda Hartel: ‘Vaak gaat het mis met de medicatie. Patiënten krijgen andere medicijnen na de behandeling in het ziekenhuis dan ze in het kastje thuis hebben staan. Het probleem is complex: er zijn meerdere oorzaken waardoor we kwetsbare ouderen na ontslag uit het ziekenhuis op de spoedeisende hulp terugzagen. Denk aan valincidenten. Of ondervoeding door minder eetlust die wellicht al tijdens een eerdere ziekenhuisopname is begonnen. Om dit aan te pakken is structurelere aandacht voor geriatrische problematiek nodig.’

Oplossing

Tijdens de eerste opnamedag stelt de verpleegkundige enkele vragen aan oudere patiënten om snel te kunnen screenen op kwetsbaarheid. Dat gebeurt volgens de VMS-criteria, waarin de onderwerpen delirium, vallen, ondervoeding en dagelijks functioneren aan bod komen. ‘De vragen gaan onder meer over eetlust om risico op ondervoeding in kaart te brengen en of een patiënt is gevallen in het afgelopen halfjaar. Blijkt uit deze korte screening van vijf minuten dat een oudere patiënt kwetsbaar is en extra ondersteuning nodig heeft, dan komt hij of zij in aanmerking voor de Transmurale Zorgbrug en wordt een uitgebreid assessment afgenomen.

‘Dat gaat veel verder dan de puur medische aspecten, zoals in de reguliere zorg. Ook sociale, psychologische en functionele onderwerpen worden besproken. Denk aan eenzaamheid, de ervaren kwaliteit van leven en ook financiële gesteldheid. Allemaal factoren die iemands zelfredzaamheid beïnvloeden. Zo krijgen we goed inzicht in het leven van de patiënt, kunnen we problemen signaleren en stellen we een zorgbehandelplan op. In dat plan staat centraal wat de patiënt zelf belangrijk vindt.’

Het zorgbehandelplan start al in het ziekenhuis. ‘Onze transferafdeling neemt vervolgens contact op met thuiszorgorganisaties, zodat een wijkverpleegkundige de patiënt in het ziekenhuis kan bezoeken. Dit is een grote meerwaarde voor patiënt en wijkverpleegkundige, omdat ze al kennis met elkaar kunnen maken en samen kunnen bespreken wat er thuis nodig is. Bovendien kan het ziekenhuis goed overdragen.’
Binnen twee dagen, maar meestal al binnen 24 uur, bezoekt de wijkverpleegkundige de patiënt voor de eerste keer thuis. Daarna volgt nog een aantal huisbezoeken, die in het teken staan van medicatieveiligheid, hulpmiddelen, sociale participatie en mantelzorgondersteuning.

Resultaten

Een persoonlijke overdracht in het ziekenhuis (wijkverpleegkundige in het ziekenhuis) vermindert de kans op overlijden met 36%. ‘Vooral het doorspreken van de juiste medicatie draagt daaraan bij.’ Hartel voegt er wel aan toe dat het niet altijd lukt om de wijkverpleegkundige naar het ziekenhuis te laten komen. In de regio Amsterdam komt dat vooral door tekort aan deze beroepskrachten. ‘Dan proberen we een Skype-verbinding tot stand te brengen, zodat de patiënt toch een bekend gezicht ziet bij thuiskomst en er enige persoonlijke uitwisseling is.’

De wijkverpleegkundigen zijn erg tevreden over deze proactieve werkwijze. Ze vinden het prettig dat er meer aandacht is voor kwetsbare ouderen, en dat ze de situatie van hen eerder in beeld kunnen krijgen. Ouderen vinden het prettig dat iemand ze na de ziekenhuisopname goed kan begeleiden. Ook vinden ze de verpleegkundige zeer behulpzaam als wegwijzer tussen verschillende instanties. De Transmurale Zorgbrug wordt in heel Nederland toegepast. In landelijke leergemeenschappen en regionale netwerken wisselen de deelnemers kennis, ervaring en inspiratie uit.

Wat is de belangrijkste sleutel om dit voor elkaar te krijgen?

‘Het allerbelangrijkste is om een kerngroep te vormen met alle organisaties die een rol spelen in de begeleiding van kwetsbare ouderen van ziekenhuis naar huis. Benoem belangen en maak goede afspraken over de praktische invulling. Stel hiervoor een betrokken projectleider aan en organiseer intern draagvlak, vooral bij de afdelingen zelf. Zij moeten het ten slotte uitvoeren. En kijk op onze website Beter Oud, daarop staat veel informatie, zoals onderzoeken en een praktische handleiding om een transmurale zorgbrug op te zetten.’

Contactgegevens

Linda Hartel, Beleidsadviseur en Projectleider Transmurale Zorgbrug bij het AMC, L.hartel@amc.uva.nl

IJsselland Ziekenhuis

Ook het IJsselland Ziekenhuis ziet steeds meer kwetsbare oudere patiënten. Vaak mensen met meerdere chronische aandoeningen. Daarom hebben zij de Transmurale Zorgbrug.

De methode zoals toegepast bij IJsselland Ziekenhuis:

  • Alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder (ook via de spoedeisende hulp) krijgen een kwetsbaarheidsscreening. Dit gaat volgens specifieke methoden (VMS-zorg en ISAR-HP, de identification of seniors at risk).
  • Bij vastgestelde kwetsbaarheid wordt het geriatrieteam ingeschakeld. Dit team bestaat uit een geriater, een geriatrisch verpleegkundige en een geriatrisch fysiotherapeut. Samen met de patiënt en familie bepalen zij of de Transmurale Zorgbrug wel of niet wordt ingezet.
  • Zo ja, dan komt de wijkverpleegkundige de dag voor het ontslag bij de patiënt in het ziekenhuis. Binnen 48 uur na ontslag komt dezelfde wijkverpleegkundige thuis bij de patiënt en daarna na 2, 6, 12 en 24 weken.
  • Deze wijkverpleegkundige onderhoudt het contact met de huisarts en zet zo nodig andere hulp in, zoals ondersteuning door een welzijnsorganisatie.

Contactpersonen:
Rachel van Knippenberg, geriater IJsselland Ziekenhuis, rknippenberg@ysl.nl
Wilma van der Vlegel, beleidsadviseur ketenzorg IJsselland ziekenhuis, wvdvlegel@ysl.nl


Geplaatst op: 6 januari 2017
Laatst gewijzigd op: 15 augustus 2018